Resumen de "El Debate Científico Sobre La Realidad Del Sueño Infantil"





¿Cómo debe dormir mi hijo? ¿Debo acostumbrarle a dormir sólo? ¿Es verdad que dejarle llorar para que se duerma sólo en su habitación está avalado por la ciencia y es lo mejor para él? ¿No puede dormir conmigo? ¿Es peligroso que lo haga? ¿Es malo si le permito mamar por la noche? ¿Hasta cuándo puede hacerlo? ¿Por qué mi pediatra me aconseja que destete por la noche si yo no quiero? o, por el contrario, ¿Puedo destetar ya por la noche, ya que estoy totalmente agotada?

Todas estas preguntas, y muchas más, nos las hacemos todos los padres en algún momento, y para todas hemos encontrado multitud de respuestas de los expertos en libros, medios de comunicación y la consulta de pediatría. Algunas respuestas son más populares y conocidas, y otras parecen más alternativas y minoritarias. Al final, lo único que nos queda claro es que no hay consenso entre los profesionales sobre como deben, o pueden, dormir nuestros hijos.

Ante tanto mensaje contradictorio, algunos decidimos confiar ciegamente en el criterio de los que nos aseguran que sus consejos y métodos están "científicamente demostrados", venden millones de ejemplares de sus libros y los vemos en los grandes medios de comunicación presentados como directores de importantes clínicas del sueño, a pesar de que seguir sus metodologías nos causan sufrimiento y van en contra de nuestros principios y deseos. Otros, por el contrario, cuestionamos las palabras de cualquier profesional que nos haga ir en contra de nuestros valores y sentimientos, y confiamos más en las señales de nuestros hijos, aunque eso nos suponga el esfuerzo de ir contra la corriente dominante. Y todos, sin excepción, hacemos malabarismos entre las exigencias de nuestro ambiente cultural -con sus horarios de trabajo, las distancias que hay que recorrer, las separaciones diarias de la familia que se distribuye entre oficinas, colegios y guarderías, etc.- y nuestra naturaleza de mamíferos primates criando a su descendencia, y tratando de dormir cada día lo suficiente, al menos, para funcionar con relativa normalidad durante las horas de vigilia.

Vivimos en una sociedad que sufre una verdadera epidemia de insomnio, no sólo infantil, pero en el caso de nuestra infancia las cifras son escandalosas: cerca de un 30% de los niños tiene problemas de sueño, e incluso en algunos grupos sociales la cifra llega hasta el 90% (Waters et al, 2013; Owens, 2000). Ante esta situación y la evidente preocupación de los padres ante la misma, no podemos menos que preguntarnos ¿Por qué nuestros hijos no pueden dormir bien? Y la repuesta la encontraremos rebuscando un poco en el cajón multidisciplinar de la ciencia del sueño infantil: un poco de biología evolutiva, complementado con un poco más de historia de pediatría y todo acompañado por una pizca de antropología y neurología, tal vez nos permita saber por qué queremos que nuestros hijos duerman de una determinada manera, por qué ellos no quieren dormir así, el origen de los diferentes consejos que recibimos los padres y, en definitiva, cómo hemos logrado convertir un comportamiento natural y placentero, universal en el reino animal, en un verdadero problema de salud pública.

Pero comencemos desde el principio. Desde los comienzos de la humanidad, y como miembros que somos del orden de los primates, nuestros bebés y niños han dormido siempre en compañía de sus cuidadores hasta que son lo suficientemente mayores para protegerse solos de las hostilidades del medio (Small, 1999). Pero desde hace unos pocos siglos una parte de la humanidad - o sea, nosotros, la cultura occidental industrializada - se impuso la costumbre de obligar a sus hijos a dormir lejos de su madre (y/o cuidadores) y enseñarles a dormir solos. Una costumbre que comenzó debido a las circunstancias sociales, culturales, morales y económicas imperantes en un determinado momento y que se afianzó definitivamente a finales del siglo XIX, cuando empezó a aparecer como regla de oro en los manuales de los profesionales de la pediatría de la época. Ya entrado el siglo XX empezó el estudio científico del sueño infantil, que tomó como referencia de normal y saludable el bebé/niño que dormía sólo y no era alimentado con lactancia materna, como era la norma del momento, en lugar del bebé/niño que duerme acompañado y tiene acceso al pecho de su madre para alimentarse y consolarse (McKenna et al, 2007).

Como era de esperar, y dado que el garantizarse la presencia del cuidador (y su alimento) es un comportamiento innato fuertemente grabado en nuestro instinto primal, nuestras criaturas se rebelaron contra esta costumbre, llorando y reclamando la presencia de los adultos para iniciar su sueño, negándose a dormir solos. De esta manera se vio afectado no sólo su propio sueño, sino también el sueño de sus padres, haciendo imposible que ningún miembro de la familia descansara lo necesario. Nacieron así los problemas conductuales del sueño infantil que, con el apoyo del método científico, pasaron a la categoría de enfermedad con el nombre de "Insomnio infantil por hábitos incorrectos" o "Behavioral insomnia of childhood" (BIC). Esta enfermedad se definió como:

"... las dificultades para empezar a dormir, para continuar dormido, o ambas, lo que está relacionado con una etiología del comportamiento identificada. Las dificultades del sueño son el resultado de unas asociaciones inapropiadas o de un inadecuado establecimiento de límites"

Se consideró que la habilidad para auto-consolarse y dormirse solos sin la presencia de los padres y permanecer así dormidos durante toda la noche debería desarrollarse entre los 3 y los 6 meses de edad, por lo que los niños que a partir de los 6 meses no seguían estos criterios serían diagnosticados de BIC (AASM, 2005). 

Y como ocurre ante cualquier enfermedad, no faltaron los tratamientos. Dos fueron las aproximaciones posibles: medicación y técnicas de adiestramiento o terapias cognitivo-conductuales (Cognitive-Behavioral Techniques, CBTs). Como diversos estudios demostraron que la medicación era ineficaz para resolver el problema a largo plazo, no tardaron en imponerse las CBTs (Mindell et al, 2006; Vriend & Corkum, 2011). Estas CBTs se basaban en las líneas conductuales de la psicología y la pedagogía iniciadas por Skinner, Pavlov y Watson. La primera de ellas fue la llamada Crying it Out (Dejar Llorar), Unmodified Extinction (Extinción no Modificada) o simplemente Extinction (Extinción) y que consistía en dejar llorar a la criatura sola en su cuarto, dentro de su cuna o cama, hasta que se callaba. Los estudios demostraron que era altamente eficaz para curar el BIC pero tenía un importante problema: la intolerancia de los padres para soportar el llanto incontrolado de su bebé durante horas (Williams, 1959). En un porcentaje muy alto esta técnica fallaba porque los padres eran incapaces de aplicarla consistentemente, con lo que conseguían el efecto contrario. Por eso, en la década de los 80, Rolider y Van Houten publicaron un artículo describiendo en detalle un método que se llamaría desde entonces Controlled Comforting (Consuelo Controlado), Controlled Crying (Llanto Controlado) o Graduated Extinction (Extinción Gradual), una técnica en principio "más amable" ya que permitía hacer breves visitas al bebé/niño en las que el cuidador podía consolarle mediante la voz, aunque sin tocarle ni sacarle de su cama/cuna (Rodiler & Van Houten, 1984; Mindell et al, 2006). 

En 1984 esta técnica llegó al gran público de la mano del doctor Richard Ferber y su libro Solve your child´s sleep problems (Solucione los problemas del sueño de su hijo) que no tardó en convertirse en bestseller (Ferber, 1985). Once años más tarde el doctor Eduardo Estivill decidió seguir el ejemplo de su colega y maestro, y publicó en España su conocido Duérmete Niño, libro que llegó a ser tan popular que el método pasó a conocerse como Método Estivill o Estivilización (Estivill & Bejar, 1996).

A la vez que las técnicas basadas en el Controlled Crying se popularizaban de la mano de Ferber y Estivill, en el mundo de la salud infantil y la investigación científica empezaron a alzarse voces cuestionandolas (McKenna & Volpe, 2007; Blunden et al, 2011; Jové, 2006; Gonzalez, 2010; Sunderland, 2006; Gehard, 2008; Liedloff, 2009, entre muchos otros). Diversos estudios provenientes de ramas como la antropología, la etnología, la etología o la neurología empezaron a cuestionar no sólo a las técnicas en sí mismas, sino la misma costumbre de poner a los bebés a dormir solos, a la vez que sacaban a la luz su verdadero origen cultural y no biológico

Estos otros estudios no tardaron en hacer mella incluso en los más fervientes defensores de los métodos de adiestramiento. El colecho empezó a dejar de verse como una aberración o un peligro para la salud física, psicológica y moral de la criatura y, ante las evidencias de su bondad, ningún profesional de la pediatría del sueño pudo seguir atacándolo de manera indiscriminada, por lo que incluso los más recalcitrantes defensores del BIC aceptan hoy en día que cuando se practica de cuerdo con los principios de los padres, lejos de provocar los temidos efectos con los que la pediatría asustaba a las familias, es realmente beneficioso para el desarrollo del niño y el establecimiento de la relación de apego con sus padres (Eckerberg, 2002). Por otra parte, también empezaron a diseñar técnicas más amables como el Camping Out (ir retirando el acompañamiento) (Sadeh, 1996), que permite colechar con la criatura un tiempo determinado hasta que acepta la separación, o el Positive Routines (Rutinas Positivas) (Mindell et al, 2009) en la que se establecen una serie de rutinas agradables y tranquilas a la hora de ponerle a dormir.

Pero a pesar de esta tendencia, las técnicas basadas en el Controlled Crying estaban tan arraigadas en la literatura popular sobre crianza que todavía siguen siendo la primera opción para muchos profesionales y familias a la hora de tratar este hipotético y culturalmente establecido BIC. Según algunos autores, hasta un 90% de los pediatras las recomiendan como solución al problema de los despertares nocturnos en bebés de 18 meses (Owens, 2001). Desgraciadamente, esta situación se ve mantenida porque, a pesar del debate existente en el mundo de las publicaciones científicas, algunos profesionales se empeñan en que estas técnicas sigan vigentes a toda costa, negando incluso la existencia misma del debate.

Pero el debate existe y las más de seiscientas publicaciones citadas en este proyecto lo atestiguan. El malestar que provoca la aplicación de las técnicas basadas en el Crying it Out o Controlled Crying, junto con las evidencias científicas, que nos hacen pensar que su éxito en conseguir el comportamiento deseado no es gratuito, sino que se está cobrando un precio en la salud física, psicológica y emocional de los niños al forzarlos a un comportamiento que va en contra de sus instintos primarios de supervivencia, nos hacen pensar que se han quedado obsoletas y es hora de cambiar de dirección. Ya no tiene sentido calificar de patología un comportamiento que ha demostrado ser todo lo contrario: una reacción natural y saludable al sentimiento de abandono y peligro que provoca una costumbre establecida por meras razones culturales.

De hecho, dentro de la misma pediatría existen profesionales que abogan por un nuevo camino para el futuro, en el que la bondad de ajuste (goodness of fit), concepto utilizado para definir la calidad del ajuste entre las necesidades de los hijos y las exigencias de los padres, determinadas estas últimas por el ambiente cultural (Chess & Thomas, 1984), se manifiesta como el objetivo final de la intervención clínica. Mientras que hasta el momento, las recomendaciones clínicas de gran parte del mundo de la pediatría del sueño se han basado fundamentalmente en cambiar el comportamiento del niño, extinguiendo el comportamiento no deseado (reclamar a sus padres o cuidadores para dormirse), y/o el de los padres, reduciendo su implicación a la hora de dormir a sus hijos e instándoles a mantenerse insensibles ante sus reclamos, con el fin de llegar al comportamiento culturalmente aceptado, a día de hoy ya ha llegado el momento de buscar el verdadero equilibrio entre las necesidades de todos los miembros de la familia para convertir una pobreza de ajuste en una bondad de ajuste, aunque ello conlleve cuestionar, modificar y rechazar aspectos de las normas del comportamiento del sueño infantil de la propia cultura (Jenni & O´Connors, 2005). 

Y más allá de la pediatría del sueño, una visión holística de la ciencia del sueño infantil desde la perspectiva de los estudios sociales de la ciencia y la tecnología (Jimenez-Buedo & Ramos Vielba, 2009) nos permite comprobar que las incertidumbres científicas, los riesgos implicados y las dimensión ética y cultural de los problemas conductuales de sueño de la infancia desautorizan a la pediatría del sueño y a los pediatras como los únicos capacitados para encontrar soluciones realmente válidas. Por el contrario, un tratamiento basado exclusivamente en la ciencia desarrollada por la pediatría tradicional, y que ignore todas las demás dimensiones de esta problemática será, cuanto menos, inapropiado. Se hace, por lo tanto, indispensable que a la hora de buscar soluciones a los problemas conductuales de insomnio infantil se cuente con la participación de todos los "actores" implicados, todos al mismo nivel de autoridad (Sanz Merino, 2007), ya que en este contexto los conocimientos científicos resultantes de disciplinas como la antropología, la biología evolutiva o la neurología, así como los conocimientos y valores -éticos y culturales- de cada familia afectada, no deben ser ignorados, desautorizados o menospreciados (tal y como pretenden algunos profesionales de la pediatría del sueño) si se quieren encontrar soluciones de alta calidad a sus problemas de sueño familiar.